Muitos hospitais estão migrando do prontuário em papel para prontuários digitalizados ou prontuários eletrônicos. A grande questão para os auditores é como fica a análise?
Para os prontuários digitalizados temos diversas tecnologias que podem ou não facilitar o trabalho do auditor no momento da análise. Quando temos uma digitalização em que as folhas seguem a sequência do prontuário em papel, num único arquivo fica difícil a análise para auditoria. Imaginem ter que procurar as informações num único arquivo de 200 páginas? Em que o auditor precisa ficar “cassando” alguma informação? Outras tecnologias tem nos ajudado quando digitalizam e separam por pastas. Assim o auditor procura a informação na pasta do centro cirúrgico, ou na pasta das prescrições , ou na pasta das anotações e assim por diante . Isso ajuda o trabalho da auditoria , que precisa da informação no menor tempo possível.
Quando o prontuário é digitalizado tem que se tomar cuidado para que a digitalização seja igual ao prontuário original, inclusive com todas as folhas e legível. O que acontece é que os profissionais que digitalizam muitas vezes não conhecem o prontuário e no momento da auditoria esses documentos não estão completos ou estão ilegíveis. Sem falar quando os documentos não estão nas pastas correspondentes.
Ainda com relação aos prontuários digitalizados, algumas operadoras tem recebido internamente estes documentos via sistemas, mas não podemos esquecer uma grande questão : que o paciente precisa estar ciente que seu prontuário será enviado para a operadora e autorizar, já que o documento pertence a ele. Tem a questão do sigilo desses dados também. Quem irá acessar este prontuário? Ainda não há nenhuma resolução dos conselhos para os auditores abordando ou respaldando isso. Como não há nada definido, o que parece que é mais uma questão de autorização e acordo entre o paciente, prestador de saúde e operadora.
Quanto a auditoria em Prontuários Eletrônicos apesar de não ser ainda a realidade de muitos no Brasil é a tendência.
Para os que já tem essa realidade temos duas situações de auditoria num PEP:
- Hospitais que tem o PEP com uso de certificado digital e o auditor visualiza todo o prontuário na tela do computador.
- Hospitais que tem o PEP sem uso de certificado digital e precisam imprimir e apresentar impresso para a análise da auditoria.
Na primeira situação muitos auditores acham melhor a análise, outros demoram mais para pegar o “jeitinho” da auditoria no sistema por conta de aprender a usar, afinal muitas vezes são várias telas que precisam ser abertas. Neste tipo de auditoria o sistema permite várias formas de visualizar e hoje o que verifico que mais facilita é a análise através de relatórios consolidados, em que há uma tela que resume tudo o que foi feito no paciente, desde anotações, até checagens e já aparece até a soma de cada medicamento que foi ministrado no paciente.
O que olhar neste tipo de auditoria?
Não podemos nos condicionar a só checar os relatórios consolidados, pois pode haver falha de lançamentos, isso para uma pré-análise é essencial verificar.
Temos que nos atentar aos horários e aprazamentos. Não é porque estão usando um PEP que não há erros.
O olhar do auditor num sistema de PEP precisa estar mais atento que no papel porque os sistemas ainda estão sendo ajustados e ainda há muitas falhas.
Observar os horários, pois pode haver “correções" posteriores que não são permitidas pelos nossos conselhos . Sobre isso já escrevi uma matéria. Caso não tenha lido Acesse : https://www.lrmg.com.br/single-post/2017/09/17/Os-Registros-de-Enfermagem-Retroativos-em-Prontuários-Eletrônicos-e-a-Auditoria
Lembrando que qualquer tipo de registro posterior num PEP é muito mais difícil de identificar fazendo este tipo de auditoria. No papel conseguimos identificar letra diferente, cor de caneta diferente, profissional diferente do que fez o procedimento, no eletrônico é preciso um olhar muito mais apurado e tempo. Com o uso do certificado digital tudo é rastreado, então se houver dúvida de algo pode ser feito uma auditoria no sistema.
E como fica a auditoria na segunda situação, em que os hospitais tem o PEP sem uso de certificado digital e precisam imprimir e apresentar impresso para a análise da auditoria?
Esse tipo de auditoria hoje é mais comum devido aos gastos com a implantação do certificado digital.
O auditor precisa verificar se está tudo carimbado e assinado, pois isso é obrigatório sem o uso do certificado digital conforme as resoluções dos nossos conselhos.
O auditor precisa prestar atenção ao horário que foi liberado e impresso a folha da prescrição e anotações. Por que se foi liberado ou impresso dias depois da assistência isso não pode ser aceito pelo auditor.
Tomar cuidado com a impressão posterior das folhas do prontuário apresentado no momento da auditoria. Uma vez glosei um medicamento que não estava checado na prescrição médica eletrônica e a auditora do hospital me apresentou uma nova folha com o medicamento checado eletronicamente. Na anotação de enfermagem não havia registro que fez a medicação. Então perguntei pra ela : “como sei quando isso foi checado ?” Isso porque a primeira impressão apresentada tinha sido feita nas 24 horas e segundo nosso conselho os registros tem que ser feitos no momento da assistência e não depois, logo o medicamento já não foi checado nas 24 horas. Outro caso: não tinha evidência de registro de passagem de sonda nasoenteral na folha da evolução de enfermagem no prontuário impresso, fiz a glosa e a enfermeira auditora do hospital me trouxe outra folha com a anotação da enfermeira. No momento da auditoria todos os documentos precisam ser apresentados completos. Isso é um problema comum já que os PEP não foram preparados para ser impressos e não há alertas dizendo que aquele documento não foi impresso caso o profissional esqueça de imprimir. Assim também observamos que não há uma conferência rígida do PEP com o que foi impresso.
Quanto a conta hospitalar ela ainda continua sendo impressa em muitas instituições. Em algumas operadoras a análise do auditor ocorre no próprio sistema, onde o mesmo fará os apontamentos por lá.
Então a auditoria que fazíamos está sendo aos poucos substituída por outras, com novos recursos. É preciso um novo olhar, estar em constante atualização e de olho nas resoluções.
Ter mais acesso a recursos tecnológicas não quer dizer que é mais seguro. Me preocupa o auditor dizer que um acesso com login e senha é seguro, sem entender todo o processo por trás.
Nos como auditores, nesta era da tecnologia precisamos nos preocupar com o sigilo da informação e a integridade dos dados num PEP e para isso é preciso se aprofundar mais no tema e fomentar discussões para evoluirmos para uma auditoria com recursos que irão nos auxiliar e com segurança nos dados para evitar fraudes.
O ideal da auditoria sem papel é que tudo fosse visto num único sistema eletrônico, integrado ao prontuário, conta hospitalar , contratos , tabelas hospitalares, tabelas de cobranças e com um layout adequado para a análise dos auditores, com ferramentas que o ajudassem a tornar a auditoria mais rápida e eficiente e aí me refiro a usabilidade. Por enquanto, ainda não temos nada tão ajustado.
Nesta quinta-feira, dia 19 estarei abordando esse assunto na mesa redonda "Como tornar o hospital sem papel? É possível?" no evento ECM MEETING para o setor de SAÚDE, com foco na Gestão de Documentos e informações Hospitalares num Mundo Digital - Hospitais Paperless.
Para saber mais acesse : ECM MEETING 2017
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